Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Приложение 3

Форма утверждена

Приказом Министерства

Образования и науки РФ

                                                                                                                                               от 14.09.2009 от 334

                                                 В орган опеки и попечительства

                                                                          от_______________________________________

                                                                                                             (фамилия, имя, отчество)

 

Заявление

  гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

 

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство____________документ, удостоверяющий личность: ________________________

________________________________________________________________________________

Место жительства________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________________

 

              Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 

              Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 

              Прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________________

 

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

 

Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе_____________

 

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно  могу сообщить о себе следующее: ____________________________________

                                                                                   (указывается наличие у гражданина необходимых

________________________________________________________________________________

знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о

________________________________________________________________________________

профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 

 

____________________________________________

                                                                                         (подпись, дата)